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ASA/ JRCALC     Back to main document  

14/06/99

             

SN

MINIMUM DATA SET            
               
Form Details            
Ambulance Service            
Date of Call            
Incident Number            
Report Form Number            
               
Patient Details            
Name              
Address              
Age              
Date of Birth            
Sex              
GP              
Contact              
Postcode              
               
Response details            
Date              
Vehicle call sign            
Vehicle home station          
Vehicle location at time of call          
Type of call            
  999 + MPDS/CBD code        
  GP Urgent            
  Other            
Times              
  Call received by AS          
  Time passed          
  Mobile            
  At scene            
  At patient            
  Left scene            
  At Hospital          
  Clear            
Destination hospital            
Hospital department            
               
Incident Details (Link to AMPDS/CBD Codes where possible)    
Type              
  Work            
  Leisure            
  Home            
Cardiac              
  Arrest            
  Pain            
  Other            
Respiratory            
  Asthma            
  Other            
Neurological            
  CVA            
  Convulsion          
Medical              
  Diabetes            
  Other            
DSH              
  Overdose            
  Injury            
GI              
  Pain            
  Acute Abdomen          
  GI Bleed            
Obs & Gynae            
  Miscarriage          
  Ectopic            
  Labour            
  APH            
  Foetal movements          
  Delivered            
  PPH            
Assault              
  Blunt            
  Penetrating          
Fall              
  <2m            
  >2m            
RTA              
  Vehicle occupant          
    Driver          
    front/rear passenger        
  Pedestrian          
  Motorcycle          
  Cycle            
  Entrapment and duration        
  Ejection            
  Fatality            
  seatbelt            
  head restraint          
  air bag            
  child restraint          
  crash helmet          
  alcohol            
Drowning              
Psychiatric            
Burns              
  Area%            
  Severity            
Other              
Time of incident            
location of incident            
history of incident            
               
Significant Past Medical History        
None              
Not known              
Details              
  Signs & Symptoms          
  Allergies            
  Medication          
  PMH            
  Last meal            
  Events prior to call          
  Other            
WHERE APPROPRIATE INCLUDE PERTINENT NEGATIVES    
               
Primary Survey            
Airway              
  Clear            
  Blocked            
  Aspirated            
Spine              
  Normal            
  suspect            
Breathing              
  Normal            
  Absent            
  Abnormal            
Circulation              
  Radial pulse palpable        
  capillary refill >2secs        
AVPU              
               
Secondary Survey            
ABCD's              
Summary of injuries & clinical findings        
  Nausea            
  buccal mucosa          
  pallor            
  sweating            
  fitting            
Picture of body outline          
  closed#            
  open#            
  pain            
  echymoses          
  abrasion            
  laceration            
  burns            
  foreign body          
WHERE APPROPRIATE INCLUDE PERTINENT NEGATIVES    
               
Serial Observations            
Pulse              
BP              
Respiratory rate            
Pupil size              
Pupil reaction            
GCS              
TRTS              
Oxygen saturation            
Peak flow              
Blood glucose            
Temperature            
WHERE APPROPRIATE INCLUDE PERTINENT NEGATIVES    
               
Cardiac Care            
Witnessed arrest            
  by whom            
CPR/ALS prior to AS arrival          
  by whom times/duration        
Treatment by AS            
  BLS            
  ALS            
Monitor              
  Rhythm strip          
  ECG            
Initial rhythm            
Defibrillation            
  Manual            
  AED            
    Bi/Uni-Phasic        
Times              
  Bystander CPR          
  EMS CPR            
  first shock            
  Cannulation          
  Drugs/fluids          
  Time respiration returned        
  Time circulation returned        
  Time CPR stopped          
  Time onset of chest pain        
Shocks              
  Initial rhythm          
  number            
  size            
  result (ROSC)          
Other cardiac treatment          
WHERE APPROPRIATE INCLUDE PERTINENT NEGATIVES    
               
Resuscitation            
Airway & Breathing            
  Head/chin tilt/lift          
  Jaw thrust            
  Oropharyngeal airway        
  Nasopharyngeal airway        
  other device          
  BVMR            
  pocket mask          
  LMA/ Combi Tube          
Suction              
Manual clearance            
Intubation              
  size            
  by whom            
  failed attempt          
  ventilator settings          
Oxygen              
  flow rate            
  %            
Circulation              
  cannulation          
  size            
  site            
  failed attempt          
  total volume given          
WHERE APPROPRIATE INCLUDE PERTINENT NEGATIVES    
               
Splints              
cervical collar            
  size            
spinal board            
vacuum mattress            
traction splint            
vacuum splint            
box splint              
inflatable splint            
frac straps              
Sam splints            
peripheral circulation in tact          
RED              
Other              
               
Other procedures            
cricothyrotomy            
needle thoracocentesis          
Intraosseous needle            
               
Other treatment            
Drugs/Fluids            
time              
dose              
route              
by whom              
WHERE APPROPRIATE INCLUDE PERTINENT NEGATIVES    
               
Condition on arrival            
Working diagnosis            
Second CBD/AMPDS Code defined by crew      
Spontaneous respiration          
spontaneous circulation          
AVPU/GCS            
Dead              
  Recognised at scene        
  by whom            
  confirmed by doctor          
    name          
               
Crew signature            
               
Hand over              
to whom              
time              
position              
signature              
Disposition of property          
               
Disclaimer              
suitable wording            
signature of patient/ responsible adult        
               
Additional Information          
               
WHERE APPROPRIATE INCLUDE PERTINENT NEGATIVES    
               
               
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14/06/99

             

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